Mama-2B Vestigingsadressen Gilzeweg 6 Chaam • Kastelein 16 Baarle-Hertog Telefoon +31 6 12 704 364 E-mail

Intake

Verloskundigenpraktijk Mama-2B

Je lichaam

Als verloskundige heb je lichamelijk contact bij de zwangerschapscontroles en de bevalling. Om deze onderzoeken optimaal te kunnen laten verlopen stel ik de volgende vragen.

Jij

Maak je je zorgen over jullie financiële situatie nu er een kindje op komst is?
JaNee
Zijn er in de nabije toekomst problemen te verwachten ten aanzien van je huisvesting?
JaNee
Heb je te maken gehad met huiselijk geweld?
JaNee
Heb je ooit een negatieve seksuele ervaring gehad?
JaNee
Heb je ooit te maken gehad met seksueel geweld?
JaNee
Heb je ooit een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) gehad?
JaNee
Zo ja, welke SOA heb je gehad?

Ben je bekend bij een medisch specialist?
JaNee
Zo ja, welke specialist?

Ben je daar nog steeds onder behandeling?
JaNee
Waarvoor ben je daar onder behandeling?

Ben je ooit onder behandeling geweest van een maatschappelijk werker?
JaNee
Zo ja, ben je daar nog onder behandeling?
JaNee
Ben je ooit onder behandeling geweest van een psycholoog?
JaNee
Zo ja, ben je daar nog onder behandeling?
JaNee
Ben je ooit onder behandeling geweest van een psychiater?
JaNee
Zo ja, ben je daar nog onder behandeling?
JaNee

Ben je allergisch voor antibiotica?
JaNee
Ben je allergisch voor pleisters?
JaNee
Ben je allergisch voor bepaalde medicijnen?
JaNee
Ben je allergisch voor latex?
JaNee
Ben je allergisch voor glijmiddel?
JaNee
Ben je allergisch voor iets anders?
JaNee
Zo ja, waar ben je allergisch voor?

Rook je?

Dronk je alcohol voor de zwangerschap?

Drink je alcohol sinds je weet dat je zwanger bent?

Gebruikte je drugs voor de zwangerschap?

Gebruikte je drugs tijdens de zwangerschap?

Heeft je moeder, tijdens 1 van haar zwangerschappen, een dusdanig ernstige hoge bloeddruk gehad, dat ze daarvoor moest worden opgenomen in het ziekenhuis?
JaNee
Zo ja, was dat toen ze zwanger was van jou?
JaNee
Indien je zussen hebt, heeft een van hen, tijdens 1 van haar zwangerschappen, een dusdanig ernstige hoge bloeddruk gehad, dat ze daarvoor moest worden opgenomen in het ziekenhuis?
JaNee

Je partner

Hoe omschrijf je de gezondheid van je partner?

Rookt je partner?
JaNee

Drinkt je partner alcohol?
JaNee

Heeft je partner het afgelopen half jaar drugs gebruikt?
JaNee

Heeft je partner wel eens een koortslip?
JaNee

Heeft de moeder van je partner, tijdens de zwangerschap van hem/haar, een dusdanig ernstige hoge bloeddruk gehad, dat ze daarvoor moest worden opgenomen in het ziekenhuis?
JaNee

Heeft je partner kinderen uit een vorige relatie?
JaNee

Familieanamnese

De volgende vragen zijn van toepassing op jullie en jullie beider families, denk daarbij aan opa’s, oma’s, vader, moeder, broers en zussen.

Zijn er erfelijke ziektes bekend in jullie families?
JaNee

Zo ja, welke?

En bij wie?

Zijn er in een van jullie families kinderen geboren met aangeboren afwijkingen?
JaNee

Zo ja, omschrijf bij wie

Welke aangeboren afwijking was het?

Zijn er in een van jullie families kinderen met een geestelijke beperking?
JaNee

Zo ja, omschrijf bij wie

Zijn er in een van jullie families kinderen dood geboren of kort na de bevalling overleden?
JaNee

Zo ja, omschrijf bij wie

Is er een oorzaak bekend van het overlijden?

Is er iemand in jullie directe familie die meerdere miskramen (3 of meer) heeft gehad?
JaNee

Komt er in de familie suikerziekte voor?
JaNee
Zo ja, bij wie?

Komt in de familie hoge bloeddruk voor?
JaNee
Zo ja, bij wie?

Komt in de familie schildklierproblemen voor?
JaNee
Zo ja, bij wie?

Komt in de familie een aangeboren heupafwijking (heupluxatie) voor (kinderen moeten daarbij in een spreidbroek)?
JaNee

Komt in de familie een erfelijke vorm van Trombose voor?
JaNee

Zijn er nog dingen die voor jullie belangrijk zijn om met mij te delen, waar ik niet naar gevraagd heb?

Online inschrijven

Ben je overtuigd en wil je je aanmelden bij Mama-2B? Vul dan ons online inschrijfformulier in en dan nemen wij contact met jou op!

Inschrijven

Contact opnemen

Is er nog iets niet duidelijk, heb je op- of aanmerkingen of is er iets totaal anders? Neem dan snel contact met ons op!

Naar contact