Jij
Maak je je zorgen over jullie financiële situatie nu er een kindje op komst is?Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee
Ben je bekend bij een medisch specialist?Ja Nee Ja Nee
Ben je ooit onder behandeling geweest van een maatschappelijk werker?Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee
Ben je allergisch voor antibiotica?Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee
Rook je?Niet gerookt Gestopt in eerste trimester Gestopt later in de zwangerschap Minder dan 10 per dag 10-20 per dag Meer dan 20 per dag Gestopt voor huidige zwangerschap Vroeger gerookt
Dronk je alcohol voor de zwangerschap?Geen Sporadisch Regelmatig, 0-2 eenheden per dag Regelmatig, meer dan 2 eenheden per dag
Drink je alcohol sinds je weet dat je zwanger bent?Geen Sporadisch Regelmatig, 0-2 eenheden per dag Regelmatig, meer dan 2 eenheden per dag
Gebruikte je drugs voor de zwangerschap?Geen Dagelijks Wekelijks Maandelijks Incidenteel
Gebruikte je drugs tijdens de zwangerschap?Geen Dagelijks Wekelijks Maandelijks Incidenteel
Heeft je moeder, tijdens 1 van haar zwangerschappen, een dusdanig ernstige hoge bloeddruk gehad, dat ze daarvoor moest worden opgenomen in het ziekenhuis?Ja Nee Ja Nee Ja Nee
Je partner
Hoe omschrijf je de gezondheid van je partner?
Rookt je partner?Ja Nee
Drinkt je partner alcohol?Ja Nee
Heeft je partner het afgelopen half jaar drugs gebruikt?Ja Nee
Heeft je partner wel eens een koortslip?Ja Nee
Heeft de moeder van je partner, tijdens de zwangerschap van hem/haar, een dusdanig ernstige hoge bloeddruk gehad, dat ze daarvoor moest worden opgenomen in het ziekenhuis?Ja Nee
Heeft je partner kinderen uit een vorige relatie?Ja Nee
Familieanamnese
De volgende vragen zijn van toepassing op jullie en jullie beider families, denk daarbij aan opa’s, oma’s, vader, moeder, broers en zussen.
Zijn er erfelijke ziektes bekend in jullie families?Ja Nee
Zo ja, welke?
En bij wie?
Zijn er in een van jullie families kinderen geboren met aangeboren afwijkingen?Ja Nee
Zo ja, omschrijf bij wie
Welke aangeboren afwijking was het?
Zijn er in een van jullie families kinderen met een geestelijke beperking?Ja Nee
Zo ja, omschrijf bij wie
Zijn er in een van jullie families kinderen dood geboren of kort na de bevalling overleden?Ja Nee
Zo ja, omschrijf bij wie
Is er een oorzaak bekend van het overlijden?
Is er iemand in jullie directe familie die meerdere miskramen (3 of meer) heeft gehad?Ja Nee
Komt er in de familie suikerziekte voor?Ja Nee
Komt in de familie hoge bloeddruk voor?Ja Nee
Komt in de familie schildklierproblemen voor?Ja Nee
Komt in de familie een aangeboren heupafwijking (heupluxatie) voor (kinderen moeten daarbij in een spreidbroek)?Ja Nee
Komt in de familie een erfelijke vorm van Trombose voor?Ja Nee
Zijn er nog dingen die voor jullie belangrijk zijn om met mij te delen, waar ik niet naar gevraagd heb?
